Амбулаторен номер…………....................................................... Рисърфисинг
параметри............................................

Дата......................................... Дермоскопия................................ Фототип по
Фицпатрик..............................................

Име на пациента: ............................................................................................................................../име и фамилия/.

ЕГН............................/само първите шест цифри/
Адрес:................................................................ тел.: .............................................

Желая да премахна (пациента описва със свои думи)
.........................................................................................................................................................

Лекарят ми разясни, че в моя случай ще бъде извършена следната процедура: дълбок лазерен рисърфисинг с фракциониран CO2 лазер.

Лекарят ми е разяснил предложената от него процедура. Аз разбирам и осъзнавам асоциираните с нея рискове, както и рисковете които са специфични само за мен, за моя тип кожа и възможните резултати. Предоставена ми беше възможността да задам всичките си въпроси и да обсъдя притесненията си с лекаря относно предложената процедура, както и рисковете от прилагането и както и алтернативните възможности за лечение. Удовлетворен съм напълно от отговорите на въпросите ми, както и от дискутирането на поставените от мен въпроси по отношение на процедурата. Лекарят ми обясни, че ще се предприемат адекватни мерки ако по време или след процедурата възникнат евентуални усложнения. Лекарят ми е разяснил за необходимите грижи които аз трябва да полагам по време на възстановителния период. Предоставено ми е лично копие от това информирано съгласие и информационна брошура.

Аз се съгласявам, че процедурата ще бъде фотодокументирана с цел проследяване на лечебния процес. В последствие снимките биха могли да бъдат публикувани или направени достояние с научна и образователна цел. Оставам анонимен във всяка снимка, като фотосите са собственост само на Д-р Ю. Пенев.

Заявявам, че желая тази процедура да бъде извършена Подпис:...........................

Изложение на лекуващия лекар

Аз съм разяснил: принципа и ефектите от тази процедура, рисковете от нея; релевантните опции за лечение и техните рискове, както и възможните рискове специфични само за този пациент и неговият тип кожа. Предоставил съм информационна брошура на пациента.

След подписването на това информирано съгласие ще проведа терапевтично предсказващ тест – малко поле от подлежащия на лечение участък, което ще третирам без заплащане, за да ориентирам пациента за процедурата и какво може да се постигне с нея.

Ще направя контролен преглед след всяка процедура.

Актуален телефон за връзка: 0888781833

www.tritonlaser.com

Подпис: ...................